Lumbalgia y lumbociática

El síndrome doloroso lumbar, conocido también como lumbalgia, dolor de “cintura”, dolor bajo de espalda, lumbago, o lumbodinia, se caracteriza por dolor en la región lumbar, que si bien desde el punto de vista anatómico corresponde específicamente a la localización de las vértebras lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligamentosas. Desde el punto de vista clínico el dolor comprende desde el borde inferior de la parrilla costal hasta la región glútea inferior, acompañado generalmente de contractura muscular.

Por otro lado, la lumbociática se refiere al dolor lumbar que irradia a la extremidad inferior, usualmente por la cara posterior.

Frecuencia

  • El 80 por ciento de las personas van a tener una crisis de lumbalgia en algún momento a lo largo de la vida
  • Existe un pico de afección entre los 25-45 años
  • Es más frecuente en hombres, en una proporción de 3 a 1
  • Provoca ausentismo laboral, de unos 5 días por cada evento agudo

Factores Biomecánicos

La columna vertebral está compuesta por cinco vértebras lumbares, separadas entre sí por el disco intervertebral. El segmento anterior, que contiene los cuerpos vertebrales separadas por un disco intervertebral sirve para dar sostén, soportar los pesos y absorber los choques.

El segmento posterior que está constituido por los pedículos, apófisis transversas, láminas, facetas articulares y apófisis espinosas sirven ante todo, como guía direccional y no tiene función alguna en la acción de soportar peso (Figura 7.1).

El segmento de la región lumbar es el principal sostén de la columna vertebral, pues ayuda en la transmisión de la carga a las extremidades inferiores, por medio de las articulaciones sacroilíacas.

Ligamentos logitudinales anterior y posterior Ligamento logitudinal anterior
Figura 7.1 Vista sagital y transversal de la unidad vertebral. (A) Vista anteroposterior de la unidad vertebral. (B) Corte transversal de una vértebra y sus componentes.

Composición estructural del disco intervertebral

Cada disco intervertebral posee un núcleo pulposo rodeado por una gruesa cápsula denominada anillo fibroso. Las placas terminales de cartílago hialino lo separan del cuerpo vertebral.

La relación única entre el núcleo pulposo, anillo fibroso y placas terminales le otorgan cualidades al disco para soportar fuerzas de compresión, rotación y deslizamiento. El núcleo pulposo se sitúa en el centro del disco intervertebral, excepto en la columna lumbar donde se coloca ligeramente por detrás de la unión de los tercios medio y posterior del diámetro sagital (AP). Está compuesto de una laxa red de finas hebras fibrosas dentro de una matriz gelatinosa que contiene glucosaminoglucanos unidos a agua; el número de estos con la edad se reducen y, por tanto, la hidratación del núcleo pulposo disminuye.

El anillo fibroso es la porción externa circular del disco y consta de fibrocartílago y tejido fibroso; se localiza dentro de una serie de bandas laminares concéntricas. Por último, en el centro del disco la fibras de colágeno del anillo fibroso se unen a las placas terminales cartilaginosas y en la periferia las fibras se unen al hueso del cuerpo vertebral mediante las fibras de Sharpey.

Clasificación de la lumbalgia según evolución

En relación con el tiempo de evolución, la podemos clasificar en tres formas:

  • Lumbalgia aguda (menos de seis semanas)
  • Lumbalgia subaguda (de seis semanas a tres meses)
  • Lumbalgia crónica (mayor de tres meses)

Clasificación etiológica

La lumbalgia es un síntoma que puede corresponder a una gran cantidad de causas y por ello existen diversas formas de clasificarla, una de ellas es la que se detalla a continuación:

Lumbalgia mecánica

Angulo de Ferguson

Esta es la causa mas frecuente de lumbalgia, corresponde a un 80 por ciento de los casos. Se debe fundamentalmente por sobrecarga funcional o postural por ejemplo en el embarazo, en la mujer posparto inmediato, sedentarismo, obesidad y en la hipotonía muscular abdominal.

En estos casos usualmente existe una hiperlordosis con un Ángulo de Ferguson aumentado (normal hasta 38 grados) El ángulo está formado por la plataforma superior de S1 y la horizontal, en una radiografía lateral de columna lumbosacra con el paciente de pie (Figura 7.2).

Causas viscerogénicas

Ocurren en lesiones correspondientes a las vísceras, v. gr. tumores renales, quistes gigantes de ovario, endometriosis, litiasis renal, etc.

Causas vasculogénicas

En casos de aneurisma disecante de aorta.

Infecciosas

Tuberculosis vertebral, discitis por estafilococos, por estreptococos o por gram negativos posteriores a procedimientos genitourinarios, por ejemplo, después de legrados o cistoscopia.

Inflamatorias

Artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante.

Traumáticas

Espondilolistesis

Fracturas osteoporoticas, especialmente L1 y L2. La espondilolistesis que consiste en el desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior, secundaria por diversos procesos, entre ellos; trauma, fracturas o a una lisis del arco posterior. En caso de producirse dicho desplazamiento por patología degenerativa, se habla de pseudoespondilolistesis. La espondilolistesis se describe en grados de acuerdo con el desplazamiento anteroposterior entre vértebra y vértebra, así por ejemplo: (Figura 7.3).
Grado I = Desplazamiento de 0% – 25%
Grado II = Desplazamiento de 25% – 50%
Grado III = Desplazamento de 50% al 75%
Grado IV = Desplazamiento mayor del 75%

Causas tumorales

Sean primarios o metastáticos (carcinoma de mama, carcinoma de próstata, cáncer de riñón, etc.).

Defectos de Alineamiento

Ocurre fundamentalmente en escoliosis o cifosis severa.

Discrepancia de longitud de miembro inferior

Acortamiento de miembro inferior izquierdo

Son de valor en acortamientos mayores a 10 mm y se deben de compensar con una plantilla o tacón. (Figura 7.4).

Lesiones músculo ligamentosas

Desgarros o distensiones músculo ligamentosas, por sobrecarga, por levantar pesos con mala técnica, lesiones en la práctica deportiva, etc.

Degenerativas

Esta es característica en personas mayores de 60 años en las cuales hay una espondiloartrosis o artrosis de las facetas articulares.

Causas psiquiátricas

En pacientes con depresión, histeria o con intensión de ganancia secundaria.

Hernia discal

En estos casos se manifiestan como una lumbociática. Las más frecuentes se ubican entre L5 – S1 (45-50%) y entre L4 – L5 (40-45%) y en menor grado entre L3 y L4. (5%). (Cuadro 7.1).

Semiología de Hernias Discales

Existen diversos grados de hernia de disco intervertebral, la cual tiene importancia desde el punto de vista clínico y terapéutico:

  • 1. Protrusión: cuando hay ruptura de algunas fibras internas del anillo fibroso, el cual se hace incompetente y se abomba (bulging) hacia atrás. No es frecuente encontrar compresión radicular.
  • 2. Extrusión: subligamentosa, cuando hay ruptura del anillo fibroso, con salida hacia atrás del núcleo pulposo, el cual todavía es retenido por el ligamento longitudinal posterior intacto.
  • 3. Extrusión extraligamentosa con ruptura del ligamento longitudinal posterior: permite que una parte del núcleo pulposo se proyecte dentro del canal raquídeo.
  • 4. Migración o “secuestro”, cuando el núcleo pulposo extruìdo queda libre dentro del canal y migra en sentido cefálico o caudal.

Causas misceláneas

Hérpes Zoster

Fibrosis retroperitoneal, patología coxofemoral, úlcera duodenal o bien en simuladores, neuralgia por herpes zóster, etc. (Figura 7.5).

Evaluación clínica

En la evaluación inicial se debe incluir un interrogatorio completo y un examen físico dirigido, enfatizando en evaluar la fuerza muscular, la presencia o ausencia de déficit neurológico y la identificación de signos de alarma. La presencia de signos de alarma se traduce en enfermedades sistémicas y en la necesidad de profundizar en los estudios. (Cuadro 7.2).

En la evaluación neurológica se recomiendan los siguientes componentes semiológicos, que se detallan a continuación:

Signos de Alarma

Signo de Lasègue

Con el paciente en decúbito dorsal, se eleva pasivamente la pierna con la rodilla extendida. El dolor debe aparecer a menos de 45º. El dolor posterior en más de 45º no es concluyente, ya que podría deberse a retracción de los músculos isquiotibiales. El dolor aparece en la cara posterior del muslo y en la pierna. Está en relación a afección de la raíz L5 o S1.

Es positivo cuando la elevación del miembro inferior con la rodilla extendida produce dolor. Si la rodilla está flexionada la elevación es fácil, signo que distingue la ciática de las afecciones articulares.

Signo de Lasègue contralateral

Al levantar pasivamente la pierna no dolorosa, se induce el dolor ciático en el otro miembro inferior. Es sugestivo de hernia discal grande o extruida.

Signo de Braggard

Signo de Braggard

Con el paciente en decúbito supino se realiza la elevación del miembro inferior y dorsiflexión pasiva del pie, se considera positivo cuando se reproduce el dolor ciático al realizar la maniobra (Figura 7.6).

Signo de Cavazza

Existe el signo de Cavazza interno y externo, el signo de Cavazza interno consiste en la presión en el primer espacio intermetatarseano del pie, lo cual es sugestivo de una radiculopatia L5 y el signo de Cavazza externo se realiza mediante la compresión en el cuarto espacio intermetatarseano, el cual es sugestivo de una radiculopatia S1.

Signo de Wassermann

Consiste en colocar al paciente en decúbito ventral, se coloca la mano debajo de la rodilla, se eleva el muslo con la rodilla flexionada, provocando el dolor en la cara anterior del muslo, en caso de compromiso de la raíz L4.

Signo de Valleix

Consiste en realizar digitopresión sobre el trayecto del nervio ciático especialmente a nivel de la escotadura isquiática, en la región posterior del muslo y en el hueco poplíteo; antes de la bifurcación del tronco ciático.

Reflejos osteotendinosos

Se evalúan los reflejos rotulianos y aquileanos que valoran los arcos reflejos de L4 y S1 respectivamente.

Sensibilidad

Exploración Sensorial del Pie

Se deben evaluar los dermatomas correspondientes a L4, L5 y S1 fundamentalmente (Figura 7.7).

Signo de Babinski

Es la extensión del dedo gordo obtenida por estimulación de una zona que no sea el pulpejo del dedo, en la zona plantar del pie, de atrás hacia adelante con un objeto que produzca una molestia moderada sin llegar a ser doloroso, expresa disfunción piramidal y puede estar presente en lesiones del cono medular o en niveles superiores.

Clonos del pie

Es un reflejo tendinoso involuntario que consiste en la flexión y extensión repetida del pie (al realizar la extensión brusca y pasiva del tendón aquileano).

Está presente en lesiones de la vía piramidal.

Por otro lado, el clínico podrá realizar exámenes de laboratorio o gabinete, de acuerdo con la evolución y la sospecha clínica que tenga (Cuadro 7.3).

Como se estudia la lumbagia?

Tratamiento

Reposo en cama

No se recomienda en la fase aguda del cuadro ya que puede retrasar la recuperación del paciente. Se recomienda que el paciente continúe con las actividades habituales livianas, evitando esfuerzos mayores o evitando los movimientos corporales bruscos de flexión, giro y estiramiento.

Anti-inflamatorios no esteroideos

Son efectivos para la mayoría de los pacientes con síndrome doloroso lumbar al ser comparados con placebo.

La escogencia del anti-inflamatorio depende de la experiencia del clínico en su elección, debe considerarse el riesgo de producir efectos secundarios, principalmente gastrointestinales. El principal mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos es la inhibición de la cicloxigenasa (COX) - enzima encargada de la síntesis de prostaglandinas, las cuales se expresan en dos formas COX-1, presente en todas las células normales y la COX-2, inducida en casos de inflamación por acción de las citoquinas y mediadores de la inflamación. Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhibición del tipo de cicloxigenasa. Los de mayor riesgo por su efecto sobre la mucosa gástrica e inhibición plaquetaria son los inhibidores de COX-1 cuyos principales representantes son los derivados de salicilatos, indometacina, acemetacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam y dicoflenaco. Los inhibidores selectivos de COX-2, están representados por diferentes medicamentos como el celecoxib, valdecoxib, etoricoxib y lumiracoxib entre otros. La duración del tratamiento dependerá de la evolución del cuadro clínico, oscilando entre 2 y 14 días.

Relajantes musculares

Podemos utilizar el diazepam, a razón de 5 mg tres veces al día; ciclobenzaprina de 5 a 10 mg, tres veces al día, tizanidina, de 2-4 mg tres veces al día o carisoprodol, a razón de 175 mg tres veces al día. Es importante que los pacientes que toman miorelajantes no utilicen maquinaria peligrosa o conduzcan vehículos durante el consumo de estos medicamentos.

Uso de esteroides

Está indicado en pacientes con lumbociática con afección radicular. Su potente efecto antiedematoso produce alivio de los síntomas radiculares, principalmente en caso de hernias discales. Se puede administrar por vía oral o intramuscular, por periodos de 5 a 10 días.

Uso de vitaminas B1, B6 y B12

El uso de vitaminas del complejo B, especialmente por vía parenteral, es muy difundido. Se considera tener efectos antineuríticos y analgésicos.

Cinturones o corsé lumbosacro

Se recomienda en los casos de lumbalgia crónica o en casos de artrosis facetaria para que el paciente los use por periodos intermitentes durante el día, ya que de lo contrario el abuso de este implemento puede producir debilitamiento muscular.

Fisioterapia

Podemos aplicar algunos métodos físicos como el calor húmedo o ultrasonido térmico en el área dolorosa. La electroterapia a base de corrientes diadinámicas tiene resultados comparables al masaje en el alivio del dolor y la mejoría de la función.

El ejercicio terapéutico no se recomienda en el alivio del dolor en la fase aguda de la lumbalgia; pero se puede utilizar en la fase subaguda o crónica, pues alivia el dolor y mejora el estado funcional; sin embargo, no existe consenso acerca del tipo de ejercicio (flexión, extensión y estiramiento), más efectivo en el tratamiento.

No obstante, los ejercicios de Williams, o de flexión, están recomendados en los pacientes con síndrome doloroso lumbar crónico, conjuntamente con las técnicas sobre los cuidados posturales de la columna, su realización debe ser progresiva y debe ser realizado de tres a cuatro veces por semana para conseguir beneficio. Los ejercicios de flexión de columna; conocidos como los ejercicios de Williams, los cuales fueron descritos en 1937, donde se describieron los beneficios de los ejercicios de flexión y se refiere a que con este programa se logra la reducción de la lordosis lumbar, incrementando la fuerza muscular en abdomen y glúteos, disminuyendo también la hiperlordosis lumbar, evitando de esta manera el riesgo de lumbalgia (Figura 7.8).

Escuela de columna

Usualmente se reúnen en pequeños grupos y que tienen como objetivo concienzar y educar al paciente sobre aspectos generales como anatomía, biomecánica corporal, reeducación postural, técnicas de relajación y estiramiento. También se enfatiza en el fortalecimiento de músculos abdominales y extensores de columna, el buen uso de la mecánica corporal y en el manejo del dolor y el estrés (Figura 7.9).

Cirugía

Las indicaciones quirúrgicas para las hernias discales (menos del 5% de los casos requieren cirugía) no están bien delineados, pero se proponen cuando existe:

  • Síndrome de cauda equina
  • Déficit neurológico progresivo
  • Presencia de ciática persistente a pesar del manejo conservador por un periodo de mas de 6 semanas
Ejercicios para Lumbagia
Cuidados para prevenir la Lumbagia

La cirugía consiste básicamente en la descompresión o liberación de la raíz correspondiente, hemilaminectomía más discectomía. Existen algunas variaciones como la discectomía percutánea, mediante técnica endoscópica que ha adquirido popularidad.

Otras alternativas menos invasivas incluyen la ozonoterapia que disminuyen la actividad de radicales libres y tienen un efecto antiinflamatorio y antiedematoso. Algunos utilizan la quemonucleólisis en el cual se introducen sustancias que reabsorben el núcleo pulposo.

Dr. Victor Gil Chang
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