Fibromialgia

Definición

La fribromialgia se define como un trastorno caracterizado por dolor musculoesquelético crónico generalizado, rigidez, alteraciones en el sueño y puntos dolorosos, los cuales se detectan en el examen clínico.

Sinónimos

Esta enfermedad ha recibido innumerables sinónimos como: Fibrositis, reumatismo no articular, reumatismo psicógeno, miofibrositis intersticial, miogelosis, reumatismo muscular entre otros.

Frecuencia

La fibromialgia la padece entre el 1 y el 3 por ciento de la población, tiene predominio en mujeres, cinco por cada hombre, presenta una preferencia en personas de 20 a 50 años de edad, sin embargo se puede presentar a cualquier edad. Constituye aproximadamente un 7 por ciento de la consulta fisiátrica; lo cual es similar a lo que se presenta en otras especialidades afines como la reumatología o la ortopedia y es causa de incapacidad laboral en un promedio de 5,2 días por año y persona. El promedio de visitas al médico es de 6 visitas al año.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (1990) incluyen:

  • Historia de dolor generalizado, por más de tres meses
  • Dolor a la palpación digital en 11 ó más de los 18 puntos sensibles definidos

Debe haber ausencia de enfermedad orgánica. Las radiografías, la electromiografía pruebas de laboratorio son normales, manera que el diagnóstico se hace excluyendo otras enfermedades generales dolorosas. Los puntos de la fibromialgia son nueve, localizados bilateralmente (Figura 11.1):

Puntos dolorosos de la fibromalgia

1. Occipucio: inserciones musculares suboccipitales

2. Cervical bajo: cara anterior entre C5-C7

3. Trapecio: punto medio del borde superior

4. Supraespinoso: por arriba del borde medial de la espina de la escápula

5. Segunda costilla: unión osteocondral de las segundas costillas

6. Epicóndilo lateral: 2 centímetros distal al epicóndilo

7. Glúteos: cuadrantes superoexterno

8. Trocánter mayor: posterior a la prominencia trocantérica

9. Rodilla: cojinete graso interno, proximal a la línea articular

Mecanismos implicados en la fibromalgia

Fisiopatología

La causa de la enfermedad aún permanece oculta. Es posible que una respuesta anormal a los factores que producen estrés desempeñe un papel muy importante en esta enfermedad. Los estudios científicos se han orientado a analizar si hay lesiones en los músculos, alteraciones en el sistema inmunológico, anomalías psicológicas, anomalías del sueño, estrés emocional, problemas hormonales o alguna alteración en los mecanismos protectores del dolor. Las anomalías en las fases del sueño se consideran un factor predominante como etiología de esta enfermedad (Figura 11.2).

Tabla 11.1

Mecanismos Centrales

  • Transtorno en las fases del sueño
  • Anomalías del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
  • Aumento de la sustancia P
  • Desequiliibrio sistema simpático-parasimpático
  • Déficit de serotonina

Mecanismos Periféricos

  • Hipoxia muscular
  • Disminución de fosfatos de alta energía
  • Aumento de receptores plaquetarios 2 adrenérgicos
Implicaciones de la serotonina

Se considera que en los pacientes con fibromialgia, durante la fase NO-REM del sueño (la más profunda del sueño), existe una intromisión o presencia de ondas alfa, cuando lo normal es que haya ondas delta durante esta fase. Otras hipótesis señalan que estos pacientes tienen niveles bajos de serotonina, sustancia implicada en la depresión (Tabla 11.1) y (Figura 11.3).

Síntomas más importantes

Los pacientes con fibromialgia van a tener los siguientes signos o síntomas de acuerdo con su frecuencia:

73-85%
  • Fatiga
  • Trastornos de sueño
  • Rigidez matutina
  • Depresión
  • Dolor generalizado
45-69%
  • Cefalea
  • Ansiedad
  • Parestesias
35%
  • Colon irritable
  • Fenómeno de Raynaud
  • Síndrome de Sicca
Otros
  • Dismenorrea, sensibilidad al frío, altralgias, etc.

Clasificación de la fibromialgia

  • Primaria (no encontramos factores asociados)
  • Secundaria (asociada a otras enfermedades: artritis reumatoidea, Síndrome de Sjögren, psoriasis, hipotiroidismo, etc.)
  • Reactiva (precedida por traumas o cirugías)

Curso de la enfermedad

El curso es muy variable pudiendo desaparecer al cabo de unas semanas; sin embargo una mayoría de los pacientes siguen un curso intermitente, remitente, fluctuante o en el peor de los casos puede ser progresivo, produciendo una incapacidad para las actividades laborales.

Diagnóstico diferencial

Es necesario establecer un diagnóstico diferencial, debido a la gran diversidad del cuadro clínico para distinguirla de otras enfermedades como la polimiositis, dermatomiositis, polimialgia reumática, otras miopatías, hipotiroidismo, osteoporosis difusa, síndrome miofascial (Tabla 11.2) y síndrome de fatiga crónica.

Características Fibromialgia Síndrome Miofascial
Prevalencia 1-5% 15%
Sexo Mujeres Igual
Dolor Más de 11 sitios, generalizado y crónico Pocos sitios y localizado
Intolerancia al frío Frecuente Común
Alodinia Por definición Ocasional
Debilidad muscular No
Restricción de la movilidad No
Respuesta twitch No Frecuente
Tratamiento Interdisciplinario Terapia miofascial

Tratamiento de la fibromialgia

El manejo de la fibromialgia debe ser interdisciplinario y no ser llevado en forma aislada por un solo especialista. Este equipo involucra la participación de médicos fisiatras, fisioterapeutas, reumatólogos, psicólogos, psiquiatras, fisiólogos del ejercicio y trabajadores sociales entre otros. Se debe contemplar los siguientes aspectos

Educación

Es un pilar fundamental en el tratamiento de las personas con fibromialgia. Estos deben conocer y aceptar la naturaleza benigna de la enfermedad; que no se trata de una patología destructiva o de una artritis deformante. Asimismo deben conocer el curso, el pronóstico y el manejo de la enfermedad.

Analgésicos antiinflamatorios

Al no ser una enfermedad inflamatoria es preferible emplear drogas analgésicas como el acetaminofén o paracetamol y resulta innecesarias la administración de antiinflamatorios no esteroideos. La combinación de paracetamol con tramadol resulta eficaz.

Antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptura de serotonina

Son difusamente empleados por su efecto antidepresivo, aumentan los niveles de serotonina y mejoran el patrón de sueño y elevan el umbral del dolor. La amitriptilina (antidepresivo tricíclico), a dosis de 25-50 mg., ha mostrado ser eficaz en un 30 a 50 por ciento de los casos. La disminución en el dolor, sin embargo, tiene tendencia a disminuir con el tiempo. Una combinación de fluoxetina (inhibidor de la recaptura de serotonina), a dosis de 10-20 mg. por la mañana y amitriptilina de 25-50 mg. por la noche, parece que trabajan mejor juntas que en forma separada.

Ansiolíticos

En casos de la ansiedad juega un papel preponderante el uso de alprazolam, a razón de 0,25 mg. dos veces al día.

Relajantes musculares

Se ha utilizado la ciclobenzaprina a dosis de 10-30 mg. al día porque ofrecen una mejoría sustancial, teniendo cautela por los efectos colaterales tales como: somnolencia, mareos, palpitaciones y síncope. En la experiencia del autor el uso de una combinación de acetaminofén de 350 mg. con carisoprodol de 175 mg; tomada tres veces al día tienen un efecto analgésico miorrelajante muy favorable. El carisoprodol produce una relajación muscular al inhibir los impulsos ascendentes y descendentes del sistema locomotor a nivel del sistema nervioso central.

Ejercicios de cuello y cintura escapular

Ejercicio físico

El ejercicio físico aeróbico realizado por 20-30 minutos al día, con un mínimo de 3-4 veces por semana es de extrema utilidad. Debe de ser acompañado por ejercicios de estiramiento y técnicas de relajamiento muscular. La práctica de ejercicios isotónicos ligeros, la bicicleta, la marcha y la natación son invaluables (Figura 11.4). El paciente debe de ir adaptándose gradualmente al incremento de la actividad física y debe iniciar respetando el 70 por ciento de la frecuencia cardíaca máxima (F.C.M.). La F.C.M. se calcula tomando 220 como referencia y restándole la edad, o sea F.C.M. = 220 - edad del paciente y la resultante de esta, la multiplicamos por 0.70, que sería la frecuencia cardíaca submáxima recomendada (70% F.C.M.). Se recomienda que el ejercicio físico nunca llegue a niveles de fatiga extrema.

Infiltraciones locales

Se utilizan combinaciones de xilocaína al 1 ó 2 por ciento con bupivacaína al 0,25 por ciento. El uso de esteroides locales no es necesario.

Fisioterapia

La aplicación de calor húmedo, ultrasonido y el tanque de Hubbard o Jacuzzi y el masaje con capsaicina alivian la sintomatología por períodos variables.

Psicoterapia

Se debe encaminar a tratar la ansiedad o depresión, disminuir el nivel de estrés y aprender técnicas de relajamiento mental y muscular.

Otros métodos

Incluyen el uso de acupuntura, biofeedback, Tens, hipnosis, etc.

Conclusión

La fibromialgia es un síndrome clínico doloroso cuyo manejo es multidisciplinario. No existe un tratamiento efectivo. Los medicamentos ayudan a modificar la percepción del dolor, mejorar el patrón de sueño, la ansiedad, la depresión y se debe enfatizar en motivar a estos pacientes a ser más activos, practicar el ejercicio físico y ayudarlos con programas educativos. Se calcula que de un 10 a un 30 por ciento de estos pacientes tienen algún grado de incapacidad laboral; por lo que es necesario desestimular la inactividad y la discapacidad, ya que si se tornan prolongados, tendrán efecto adverso en el pronóstico. Debe recordarse que a estos pacientes a pesar de su condición, su cronicidad y la dificultad de su manejo terapéutico no deben claudicar; todo lo contrario debemos continuar ofreciéndo la medicina con humanidad, como decía el Dr. René Derbos:

"La esperanza en el futuro reside en la voluntad del médico de escuchar al paciente y en el valor del paciente para rechazar la ciencia médica sin humanidad".

Dr. Victor Gil Chang
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